Ansökan medförsäkrad
Ansökan för familjemedlem/medförsäkrad
Med familjemedlem menar vi barn och make/maka/sambo till en person vars arbetsgivare har köpt en kollektiv vårdförsäkring där den anställde är försäkrad. Den anställde är försäkringstagare för familjens försäkringar. Försäkringen för medförsäkrad gäller med undantag av befintliga skador. När den försäkrade varit behandlings- och symtomfri i 24 månader täcks även skador som uppstått tidigare. En förutsättning för att medförsäkrad ska kunna anslutas till försäkringen är att hon/han är fullt arbetsför enligt nedanstående definition vid tidpunkten för ansökan.
Med fullt arbetsför menas att den som ska försäkras inte varit sjukskriven i mer än 30 dagar i följd de tolv senaste månaderna, kan fullfölja sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning, sjuklön, sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller beviljats vilande sådan ersättning. Barn ska ha samma hälsotillstånd som motsvarar fullt arbetsför. Det betyder att barnet ska vara fullt friskt och inte ha några pågående behandlingar för sjukdom eller skada.
Val av försäkring
Här väljer du försäkringsinnehåll. Med remisskrav eller självrisk ger en lägre premie. Du ser en preliminär beräkning av premien som ändras utifrån de val du gör.
| Vårdförsäkring |
Pris per månad |
|
Topp med karens
Mer information
|
{{getPremie('SGGMT')}}
|
|
I Topp ingår momentet psykologi som täcker behandling hos legitimerad psykolog/psykoterapeut steg II, för lättare psykiska besvär.
När du har Vårdförsäkring Topp ingår även tjänsten Personstöd som innebär telefonrådgivning dygnet runt.
Följande försäkringsmoment ingår i Topp:
- Psykologibehandling Topp
- Specialistläkarbesök
- Inläggning på sjukhus
- Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
- Eftervård
- Second Opinion
- Cancerbehandling
- Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
- Krisstöd
- Dagkirurgi
Du ska ha varit helt behandlings- och symptomfri i 24 månader innan försäkringen gäller för aktuell sjukdom/skada.
|
Plus med karens
Mer information
|
{{getPremie('SGGM')}}
|
|
Plus täcker behandling hos legitimerad sjukgymnast, naprapat och kiropraktor.
Följande försäkringsmoment ingår i Plus:
- Specialistläkarbesök
- Inläggning på sjukhus
- Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
- Eftervård
- Second Opinion
- Cancerbehandling
- Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
- Krisstöd
- Dagkirurgi
Du ska ha varit helt behandlings- och symptomfri i 24 månader innan försäkringen gäller för aktuell sjukdom/skada.
|
Upplysningsplikt
Jag känner till att oriktiga eller ofullständiga upplysningar kan leda till att försäkringen blir ogiltig eller kan sägas upp, och att ersättningar inte blir betalda enligt Försäkringsavtalslagen.
Måste bekräftas
Kontroll av lämnade uppgifter
När du kontrollerat dina uppgifter så är din ansökan klar att sända in. Genom att trycka på "ANSÖK" så intygar du att denna ansökan är giltig.
Om vi inte behöver inhämta kompletterande upplysningar sätts din försäkring i kraft från den 1:a i nästkommande månad.
KTT
Ansökan medförsäkrad
| Försäkring |
| {{getForsakringsnamn()}} |
Medförsäkrad / familjemedlem
| Namn |
Personnummer |
| {{model.efternamn}}, {{model.foernamn}} |
{{model.personnummer}} |
| Adress |
| {{model.adress}} |
| Telefon dagtid |
Telefon annat |
| {{model.telefonDagtid}} |
{{model.telefonAnnat}} |
| E-post |
| {{model.epost}} |
| Fullt arbetsförd |
| {{model.fulltArbetsfoer}} |
Premiebetalning
| Betalsätt |
Betalperiod |
| {{model.betalsaett}} |
{{model.betalperiod}} |
| Bank (Autogiro) |
Kontonummer (Autogiro) |
| {{model.bank}} |
{{model.kontonummer}} |
Försäkringstagare
| Arbetsgivarens namn |
Organisationsnummer |
| {{model.arbetsgivarensnamn}} |
{{model.orgnummer}} |
| Förnamn |
Efternamn |
| {{model.foersaekringstagareFoernamn}} |
{{model.foersaekringstagareEfternamn}} |
| Personnummer |
|
| {{model.foersaekringstagarePersonnummer}} |
|
Betalare
| Namn / företag |
Kontaktperson |
| {{model.betalareNamn}} |
{{model.betalareKontaktperson}} |
| Personnummer / organisationsnummer |
|
| {{model.betalareOrgnummer}} |
|
| Adress |
| {{model.betalareAdress}} |
| E-post |
Telefon |
| {{model.betalareEmail}} |
{{model.betalareTelefon}} |
Genom betalning av faktura eller via autogiro accepterar betalaren den försäkring vi ställer ut till den försäkrade. Försäkringsbevis sänds till den försäkrade så snart försäkringen är satt i kraft.
Genom att betala faktura eller göra första betalning via autogiro accepterar du den försäkring som vi ställer ut till dig. Villkor finner du i försäkringsbeviset som sänds till dig så snart försäkringen är satt i kraft.
Tack!
Tack för din ansökan.
Om vi inte behöver några kompletterande upplysningar sätts din försäkring i kraft från den 1:a i nästkommande månad.
Med vänlig hälsning
DKV Hälsa
OBS! Det kommer inte skickas någon bekräftelse till din e-post.
