Gruppansökan

Försäkringsansökan Vårdförsäkring grupp

Med en kollektiv grupp menas en väldefinierad beskrivning av den grupp som ska omfattas av försäkringen. Anslutningen är obligatorisk för de individer som ingår i den definierade gruppen. Minimikrav är att minst 5 personer är med i ansökan från första startdatum. Är gruppen 100 personer eller fler så kan vår onlineansökan inte användas. Kontakta er försäkringsrådgivare eller vår kundtjänst för offert.

Val av försäkring

Försäkringsavtalet sätts alltid i kraft från den 1:a i nästkommande månad.

Antal personer (minst 5) * Ange antal personer. Minst 5 krävs.

Utan remisskrav Med remisskrav Utan remisskrav med 500:- självrisk Utan remisskrav med 1000:- självrisk

- Med remisskrav innebär att försäkringen gäller först då behandlande läkare inom primärvården skrivit en remiss för vidare vård.
- Med självrisk betalar man 500 kronor per skadebesvär vid första läkarbesöket.

Utan karens Med karens

- Med karens innebär att den försäkrade ska vara helt behandlings- och symtomfri i 24 månader innan försäkringen gäller för aktuell sjukdom/skada.

Vårdförsäkring	Pris per månad och person
Topp Mer information	{{getPremie('SGGT')}} kr/mån	Välj
I Topp ingår momentet psykologi som täcker behandling hos legitimerad psykolog/psykoterapeut steg II, för lättare psykiska besvär. När du har Vårdförsäkring Topp ingår även tjänsten Personstöd som innebär telefonrådgivning dygnet runt. Följande försäkringsmoment ingår i Topp: Psykologibehandling Topp Specialistläkarbesök Inläggning på sjukhus Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling Eftervård Second Opinion Cancerbehandling Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor Krisstöd Dagkirurgi
Plus Mer information	{{getPremie('SGG')}} kr/mån	Välj
Plus täcker behandling hos legitimerad sjukgymnast, naprapat och kiropraktor. Följande försäkringsmoment ingår i Plus: Specialistläkarbesök Inläggning på sjukhus Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling Eftervård Second Opinion Cancerbehandling Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor Krisstöd Dagkirurgi

{{getForsakringsnamn()}}, {{model.antalPersoner}} personer. Summa: {{getSumma()}} kr/mån

Definition av gruppen

Exempel på definierad grupp kan vara: hela företaget eller alla tjänstemän eller en viss anställningskategori.

Gruppdefinition *

Obligatoriskt för att teckna gruppförsäkring

Antal personer i ansökan * Ange antal personer. Minst 5 krävs för denn typ av försäkring.

Betalningsuppgifter

Ange här hur du önskar betala för gruppförsäkringen.

Premiebetalning

Inbetalningsavi Autogiro

Månadsvis - förutsätter Autogiro Kvartalsvis Halvårsvis Helårsvis

Bankens namn * Obligatorisk uppgift

Clearing- och kontonummer * Obligatorisk uppgift

Försäkringstagare och betalare

Företag * Obligatorisk uppgift

Organisationsnummer * Fel format. Förväntat är NNNNNN-NNNN

Adress, postnummer och ort * Obligatorisk uppgift

E-postadress * Felaktig e-postadress

Telefon dagtid * Felaktigt telefonnummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.

Kontaktperson * Obligatorisk uppgift

Bransch Obligatorisk uppgift

Samtycke

Jag har läst och accepterar villkoren för betalning via autogiro. Ja Villkoren måste godkännas

Jag förbinder mig å företagets vägnar att betala premien för ovan angiven försäkring.

Ja Obligatoriskt

Försäkringsförmedlare/rådgivare (om sådan finns)

För och efternamn

Säljkod Fel format. Endast siffror.

Företag

Tel dagtid/mobil Felaktigt telefonnummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.

E-postadress * Obligatorisk

Personallista (de vars hälsa försäkringen gäller)

För att kunna anslutas till kollektiv vårdförsäkring grupp ska man vid tidpunkten för ansökan vara i åldern 16-65 år, anställd i företaget, ansluten till nordisk försäkringskassa och vara fullt arbetsför enligt nedanstående definition.

Med fullt arbetsför menas att den som ska försäkras inte varit sjukskriven i mer än 30 dagar i följd de tolv senaste månaderna, kan fullfölja sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning, sjuklön, sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller beviljats vilande sådan ersättning.

Den som inte är fullt arbetsför kan anslutas till avtalet när han/hon uppfyller villkoren för fullt arbetsför.

Jag intygar att alla personer som denna ansökan gäller är fullt arbetsföra

Jag känner till att oriktiga eller ofullständiga upplysningar kan leda till att försäkringen blir ogiltig eller kan sägas upp, och att ersättningar inte blir betalda enligt Försäkringsavtalslagen.

Ja Fullt arbetsför måste intygas

Hur vill du ange uppgifter om de försäkrade?

Ladda upp en excelfil med uppgifter Skriva in uppgifter här

Ange hur du vill ange personaluppgifter

Fyll i uppgifter om de försäkrade

Fält för att ange personalia per person som ska anslutas. Ett nytt fält kan fällas ut när man trycker på +

Förnamn * Obligatorsik

Efternamn * Obligatorsik

Personnummer * ÅÅMMDD-NNNN

E-post Felaktig e-post

Telefon dagtid/mobil * Obligatorisk. Endast siffror och bindestreck tillåtna

Adress, postnr och ort

{{model.personallista.length}} av {{model.antalPersoner}} personer ifyllda.

Ladda upp Excel-fil

Ladda upp en excelfil med kolumner för förnamn, efternamn, personnummer, telefon, e-post och adress. Excelfilen ska vara fylld med uppgifter för alla de som ingår i gruppansökan.

Kontroll av lämnade uppgifter

När du har kontrollerat dina uppgifter så är er gruppansökan klar att sända in.
Om du vill kan du skriva ut din ansökan innan du sänder in den.

Genom att trycka på "Ansök" intygar du denna ansökans giltighet.

Avtalet sätts i kraft från den 1:a i nästkommande månad.

Genom att betala faktura eller göra första betalning via autogiro accepterar ni den försäkring som vi ställer ut till de anställda. Villkor finner ni i avtalsbeviset som sänds till er så snart försäkringsavtalet är satt i kraft.

KTT

Ansökan grupp

Försäkring
{{model.produktnamn}}
Gruppdefinition
{{model.gruppdefinition}}
Antal personer i gruppen
{{model.antalPersoner}}

Premiebetalning

Betalsätt	Betalperiod
{{model.betalsaett}}	{{model.betalperiod}}
Bank (Autogiro)	Kontonummer (Autogiro)
{{model.bank}}	{{model.kontonummer}}

Försäkringstagare och betalare

Företag	Kontaktperson
{{model.foeretag}}	{{model.kontaktperson}}
Organisationsnummer	Bransch
{{model.orgnummer}}	{{model.bransch}}
Adress
{{model.adress}}
E-post	Telefon
{{model.epost}}	{{model.telefon}}

Försäkringsförmedlare/rådgivare

För och efternamn	Säljkod
{{model.raadgivareNamn}}	{{model.raadgivareSaeljkod}}
Företag	Telefon dagtid/mobil
{{model.raadgivareFoeretag}}	{{model.raadgivareTelefon}}
E-post
{{model.raadgivareEmail}}

Personallista

Namn	Personnummer
{{person.efternamn}}, {{person.foernamn}}	{{person.personnummer}}
Adress
{{person.adress}}
E-post	Telefon dagtid/mobil
{{person.email}}	{{person.telefon}}

Tack för din ansökan!

När er ansökan är färdigbehandlad får du ett välkomstmail med information om gruppavtalsnummer och inloggningsuppgifter till Företagsportalen.
Om detta inte sker inom 14 dagar behöver ni kontakta oss via mail eller telefon.

Nya gruppavtal träder ikraft den 1:a i nästkommande månad.

Har du några frågor vänligen mejla dem till admin@dkvhalsa.se

Med vänlig hälsning
DKV Hälsa

OBS! Det kommer inte skickas någon bekräftelse till din e-post.

Helpline för vårdbokning
Telefon: 0770-456 780
Måndag-fredag kl 8-17

Kundservice
Telefon: 08-619 62 00
Mejl: admin@dkvhalsa.se
Måndag-fredag kl 9-15
Kontaktformulär (klicka här)

Fakturafrågor för vårdgivare
DKV Hälsa
Skaderegleringen
105 39 Stockholm
Mejl: skada@dkvhalsa.se

Postadress
DKV Hälsa
105 39 Stockholm