1. Individuell ansökan med hälsofrågor

Här kan du ansöka om en individuell vårdförsäkring som du själv, din arbetsgivare eller annan person betalar för. Alla uppgifter gäller den försäkrade personligen. Du kommer att få svara på frågor om din hälsa, även bakåt i tid. Ha gärna en sammanställning till hands med läkarbesök och liknande som du gjort de senaste upp till fem åren. Söker du försäkring som vårdnadshavare så är det barnets hälsa frågorna gäller.

Ange din ålder
Röker du dagligen, eller har rökt senaste två åren? *
Ange om du är rökare

2. Val av försäkring

Här gör du ditt inledande val av försäkringsnivå. Med remisskrav ger en lägre premie. Du ser en preliminär beräkning av premien som ändras utifrån de val du gör.

Med remisskrav innebär att försäkringen gäller först då behandlande läkare inom primärvården skrivit en remiss för vidare vård.

Vårdförsäkring Pris per månad
Topp
Mer information
{{getPremie('SGT')}}

I Topp ingår momentet psykologi som täcker behandling hos legitimerad psykolog/psykoterapeut steg II, för lättare psykiska besvär.

När du har Vårdförsäkring Topp ingår även tjänsten Personstöd som innebär telefonrådgivning dygnet runt.

Följande försäkringsmoment ingår i Topp:

  • Psykologibehandling Topp
  • Specialistläkarbesök
  • Inläggning på sjukhus
  • Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
  • Eftervård
  • Second Opinion
  • Cancerbehandling
  • Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
  • Krisstöd
  • Dagkirurgi
Plus
Mer information
{{getPremie('SGP')}}

Plus täcker behandling hos legitimerad sjukgymnast, naprapat och kiropraktor.

Följande försäkringsmoment ingår i Plus:

  • Specialistläkarbesök
  • Inläggning på sjukhus
  • Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
  • Eftervård
  • Second Opinion
  • Cancerbehandling
  • Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
  • Krisstöd
  • Dagkirurgi
Bas
Mer information
{{getPremie('SGB')}}

Bas täcker besök hos specialistläkare samt operation.

Följande försäkringsmoment ingår i ​Bas:

  • Specialistläkarbesök
  • Inläggning på sjukhus
  • Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
  • Eftervård
  • Second Opinion
  • Cancerbehandling
  • Krisstöd
  • Dagkirurgi

3. Hälsodeklaration

Nu ber vi dig besvara frågor om din hälsa för närvarande och bakåt i tid. Deklarationen måste fyllas i av den som ansökan gäller (eller vårdnadshavare). Om du svarar ja på någon av frågorna ber vi dig om att ge en mer utförlig beskrivning. Lämnad information kommer att arkiveras hos DKV Hälsa, oavsett om ansökan bifalles eller inte.

Ange som ÅÅMMDD-NNNN
Ange förnamn
Ange efternamn
Ange din längd i centimeter
Ange din vikt i kilogram
Antal
Ange år / månad
Du har uppgivit att du röker eller har rökt dagligen. Vänligen ange omfattingen av din rökning.

1. Har du några sjukdomar, åkommor eller reducerad rörelseförmåga (fysik/psykisk)? Obligatorisk uppgift

Vilka?

Obligatorisk uppgift

2. Har du blivit undersökt eller behandlad av läkare, sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, sjuksjöterska eller annan medicinsk personal de senaste tre åren? Obligatorisk uppgift

När och varför, dignos och resultat samt av vem (namn och adress)?

Obligatorisk uppgift

3. Har du fått behandling/rådgivning för psykiska besvär och/eller alkoholmissbruk/annat missbruk de senaste fem åren? Obligatorisk uppgift

När och varför, dignos och resultat samt av vem (namn och adress)?

Obligatorisk uppgift

4. Har du blivit undersökt, tagit prover, hos och/eller blivit behandlad på sjukhus, klinik, kur- eller annan hälsomottagning eller lämnat blod under de senaste fem åren? Obligatorisk uppgift

Vilka undersökningar har du genomgått. Vad blev resultatet?

Obligatorisk uppgift

5. Har du varit sjukskriven? Obligatorisk uppgift

När? Hur länge?

Obligatorisk uppgift

6. Är det planerat eller är du rekommenderar någon form av undersökning/behandling eller operation? Obligatorisk uppgift

Vilken?

Obligatorisk uppgift

7. Använder du, eller har du under de senaste 5 åren använt läkemedel regelmässigt eller i perioder? Obligatorisk uppgift

Vilken/vilka och anledning? Receptskrivande läkares namn och adress.

Obligatorisk uppgift

8. Har du symptom på någon sjukdom eller åkomma eller upplever du besvär för vilka du inte sökt vård eller erhållit diagnos? Obligatorisk uppgift

Vilken / vilka?

Obligatorisk uppgift

9. Har du andra upplysningar om ditt hälsotillstånd som inte framkommit i de övriga frågorna? Obligatorisk uppgift

Beskriv

Obligatorisk uppgift

10. Har du under de senaste tio åren sökt försäkring som medfört särskilda villkor (dvs tilläggspremie, undantag eller avslag) på grund av din hälsa? Obligatorisk uppgift

När? Vilket försäkringsbolag? Orsak till särskilt villkor?

Obligatorisk uppgift

Hälsodeklaration - Upplysningsplikt

Jag bekräftar att upplysningar är givna så noggrant och fullständigt som möjligt. Jag känner till att oriktiga eller ofullständiga upplysningar kan leda till att försäkringen blir ogiltig eller kan sägas upp, och att ersättningar inte blir betalda enligt Försäkringsavtalslagen. Måste bekräftas

4. Betalningsuppgifter

Ange här hur du önskar betala för försäkringen. Betalare kan vara du själv, din arbetsgivare eller annan person.

Premiebetalning

Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift

Försäkrad/försäkringstagare (den person vars hälsa försäkringen gäller)

Fel format. Förväntat är ÅÅMMDD-NNNN
Felaktig e-postadress
Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift
Felaktigt telefonnummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.
Felaktigt telefonAummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.
Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift

Betalare

Annan än försäkrad?
Ange om vill ha en annan betalare än den försäkrade
Obligatorisk uppgift
Fel format. Förväntat är NNNNNN-NNNN
Obligatorisk uppgift
Felaktig e-postadress
Felaktigt telefonnummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.

Samtycke

Jag har tagit del av och godkänner villkoren. Villkoren måste godkännas

Jag godkänner att DKV Hälsa kan använda min e-post för följande dokument: välkomstbrev, försäkringsbrev, försäkringsvillkor, faktura, förnyelse av försäkringen samt brev om försäkringen upphör. Jag kan när som helst ta tillbaka mitt godkännade.

5. Sammanställning

När du har kontrollerat dina uppgifter så är din ansökan klar att sända in.
Genom att trycka på "ANSÖK" intygar du att denna ansökan är giltig och accepterar att vi får göra den riskbedömning av ansökan som vi finner nödvändig. Utfallet av riskbedömning kan resultera i undantag, förhöjd premie, avslag eller i en försäkring med normala villkor.

Om din ansökan går igenom och om vi inte behöver inhämta kompletterande upplysningar sätts din försäkring i kraft från den 1:a i nästkommande månad. 

Behöver vi kontakta dig eller din läkare för att få kompletterande upplysningar så får du mer information om detta.

KTT

Individuell ansökan med hälsodeklaration

Försäkring
{{getForsakringsnamn()}}

Försäkrad/försäkringstagare (den person vars hälsa försäkringen gäller)

Namn Personnummer
{{model.efternamn}}, {{model.foernamn}} {{model.personnummer}}
Adress
{{model.adress}}
Telefon dagtid Telefon annat
{{model.telefonDagtid}} {{model.telefonAnnat}}
E-post
{{model.epost}}
Yrke Branch
{{model.yrke}} {{model.bransch}}

Premiebetalning

Betalsätt Betalperiod
{{model.betalsaett}} {{model.betalperiod}}
Bank (Autogiro) Kontonummer (Autogiro)
{{model.bank}} {{model.kontonummer}}

Betalare

Namn / företag Kontaktperson
{{model.betalareNamn}} {{model.betalareKontaktperson}}
Personnummer / organisationsnummer
{{model.betalareOrgnummer}}
Adress
{{model.betalareAdress}}
E-post Telefon
{{model.betalareEmail}} {{model.betalareTelefon}}

Hälsodeklaration

Längd i cm Vikt i kg
{{model.laengd}} {{model.vikt}}
Antal cigaretter per dag Slutat röka
{{model.antalCigaretterPerDag}} {{model.slutatRoeka}}
Hälsofrågor

1. Har du några sjukdomar, åkommor eller reducerad rörelseförmåga (fysik/psykisk)?

{{model.s1sjukdomar}}

{{jaNej(model.f1sjukdomar)}}

2. Har du blivit undersökt eller behandlad av läkare, sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, sjuksjöterska eller annan medicinsk personal de senaste tre åren?

{{model.s2undersoekts}}

{{jaNej(model.f2undersoekts)}}

3. Har du fått behandling/rådgivning för psykiska besvär och/eller alkoholmissbruk/annat missbruk de senaste fem åren?

{{model.s3missbruk}}

{{jaNej(model.f3missbruk)}}

4. Har du blivit undersökt, tagit prover, hos och/eller blivit behandlad på sjukhus, klinik, kur- eller annan hälsomottagning eller lämnat blod under de senaste fem åren?

{{model.s4provtagits}}

{{jaNej(model.f4provtagits)}}

5. Har du varit sjukskriven?

{{model.s5sjukskriven}}

{{jaNej(model.f5sjukskriven)}}

6. Är det planerat eller är du rekommenderar någon form av undersökning/behandling eller operation?

{{model.s6rekommenderats}}

{{jaNej(model.f6rekommenderats)}}

7. Använder du, eller har du under de senaste 5 åren använt läkemedel regelmässigt eller i perioder?

{{model.s7laekemedel}}

{{jaNej(model.f7laekemedel)}}

8. Har du symptom på någon sjukdom eller åkomma eller upplever du besvär för vilka du inte sökt vård eller erhållit diagnos?

{{model.s8besvaer}}

{{jaNej(model.f8besvaer)}}

9. Har du andra upplysningar om ditt hälsotillstånd som inte framkommit i de övriga frågorna?

{{model.s9oevrigt}}

{{jaNej(model.f9oevrigt)}}

10. Har du under de senaste 10 åren sökt försäkring som medfört särskilda villkor (dvs tilläggspremie, undantag eller avslag) på grund av din hälsa?

{{model.s10villkor}}

{{jaNej(model.f10villkor)}}

Genom betalning av faktura eller via autogiro accepterar betalaren den försäkring vi ställer ut till dig. Villkor finner du i försäkringsbeviset som sänds till dig så snart försäkringen är satt i kraft.

Genom att betala faktura eller göra första betalning via autogiro accepterar du den försäkring som vi ställer ut till dig. Villkor finner du i försäkringsbeviset som sänds till dig så snart försäkringen är satt i kraft.

Individansökan

Tack för din ansökan!

Vår handläggningstid för registrering av ansökan är 3 arbetsdagar. 

Om din ansökan går igenom och om vi inte behöver inhämta kompletterande upplysningar sätts din försäkring i kraft från den 1:a i nästkommande månad. Behöver vi kontakta dig eller din läkare för att få kompletterande upplysningar så får du mer information om detta.

Med vänlig hälsning

DKV Hälsa

Helpline
Telefon: 0770-456 780
Fax: 08-619 62 40
Boka vård: helpline@dkvhalsa.se

Måndag-fredag 8-17

Kundservice
Telefon: 08-619 62 00
Fax: 08-619 62 80
Mejl: admin@dkvhalsa.se
Måndag-fredag 8-16

 

Fakturaadress för vårdgivare
DKV Hälsa
Skaderegleringen
105 39 Stockholm
Mejl: skada@dkvhalsa.se

Postadress
DKV Hälsa
105 39 Stockholm

Leveransadress
Klara Västra Kyrkogata/Klarafaret 1
111 52 Stockholm (större gods)

Vasagatan 10
111 20 Stockholm (bud med mindre försändelser)
 

Följ oss på Facebook