Ansökan medförsäkrad

Ansökan för familjemedlem/medförsäkrad

Med familjemedlem menar vi barn och make/maka/sambo till en person vars arbetsgivare har köpt en kollektiv vårdförsäkring där den anställde är försäkrad. Den anställde är försäkringstagare för familjens försäkringar. Försäkringen för medförsäkrad gäller med undantag av befintliga skador. När den försäkrade varit behandlings- och symtomfri i 24 månader täcks även skador som uppstått tidigare. En förutsättning för att medförsäkrad ska kunna anslutas till försäkringen är att hon/han är fullt arbetsför enligt nedanstående definition vid tidpunkten för ansökan.

Med fullt arbetsför menas att den som ska försäkras inte varit sjukskriven i mer än 30 dagar i följd de tolv senaste månaderna, kan fullfölja sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning, sjuklön, sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller beviljats vilande sådan ersättning. Barn ska ha samma hälsotillstånd som motsvarar fullt arbetsför. Det betyder att barnet ska vara fullt friskt och inte ha några pågående behandlingar för sjukdom eller skada.

 

Medförsäkrad / familjemedlem (den vars hälsa försäkringen gäller)

Fyll i nedan

Fel format. Förväntat är ÅÅMMDD-NNNN
Felaktig e-postadress
Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift
Felaktigt telefonnummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.
Felaktigt telefonAummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.

Obligatorisk uppgift

* Om svaret är nej på frågan ovanför så behöver du istället fylla i en individuell ansökan.

Val av försäkring

Här väljer du försäkringsinnehåll. Med remisskrav eller självrisk ger en lägre premie. Du ser en preliminär beräkning av premien som ändras utifrån de val du gör.

Ange din ålder

Med karens innebär att den försäkrade skall vara helt behandlings- och symptomfri i 24 månader innan försäkringen gäller för aktuell sjukdom/skada.

Med remisskrav innebär att försäkringen gäller först då behandlande läkare inom primärvården skrivit en remiss för vidare vård. 

Med självrisk betalar du 500 kronor per skadebesvär vid första läkarbesöket.

Vårdförsäkring Pris per månad
Topp med karens
Mer information
{{getPremie('SGGMT')}}

I Topp ingår momentet psykologi som täcker behandling hos legitimerad psykolog/psykoterapeut steg II, för lättare psykiska besvär.

När du har Vårdförsäkring Topp ingår även tjänsten Personstöd som innebär telefonrådgivning dygnet runt. 

Följande försäkringsmoment ingår i Topp:

  • Psykologibehandling Topp
  • Specialistläkarbesök
  • Inläggning på sjukhus
  • Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
  • Eftervård
  • Second Opinion
  • Cancerbehandling
  • Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
  • Krisstöd
  • Dagkirurgi

Du ska ha varit helt behandlings- och symptomfri i 24 månader innan försäkringen gäller för aktuell sjukdom/skada.

Plus med karens
Mer information
{{getPremie('SGGM')}}

Plus täcker behandling hos legitimerad sjukgymnast, naprapat och kiropraktor.

Följande försäkringsmoment ingår i Plus:

  • Specialistläkarbesök
  • Inläggning på sjukhus
  • Vård på privatsjukhus i samband med kirurgisk eller medicinsk behandling
  • Eftervård
  • Second Opinion
  • Cancerbehandling
  • Sjukgymnast, naprapat, kiropraktor
  • Krisstöd
  • Dagkirurgi

Du ska ha varit helt behandlings- och symptomfri i 24 månader innan försäkringen gäller för aktuell sjukdom/skada.

Upplysningsplikt

Jag känner till att oriktiga eller ofullständiga upplysningar kan leda till att försäkringen blir ogiltig eller kan sägas upp, och att ersättningar inte blir betalda enligt Försäkringsavtalslagen. Måste bekräftas

Premiebetalning

Här anger du hur du vill betala för försäkringen.

Premiebetalning

Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift

Försäkringstagare

(Den anställde som omfattas av den kollektiva vårdförsäkringen)
Obligatorisk uppgift
Fel format. Förväntat är NNNNNN-NNNN
Obligatorisk uppgift
Obligatorisk uppgift
Fel format. Förväntat är ÅÅMMDD-NNNN

Betalare

Annan än försäkrad?
Ange om vill ha en annan betalare än den försäkrade
Obligatorisk uppgift
Fel format. Förväntat är NNNNNN-NNNN
Obligatorisk uppgift
Felaktig e-postadress
Felaktigt telefonnummer, endast siffror och bindestreck tillåtna.

Samtycke

Jag har tagit del av och godkänner villkoren. Villkoren måste godkännas

Kontroll av lämnade uppgifter

När du kontrollerat dina uppgifter så är din ansökan klar att sända in. Genom att trycka på "ANSÖK" så intygar du att denna ansökan är giltig.

Om vi inte behöver inhämta kompletterande upplysningar sätts din försäkring i kraft från den 1:a i nästkommande månad.

KTT

Ansökan medförsäkrad

Försäkring
{{getForsakringsnamn()}}

Medförsäkrad / familjemedlem

Namn Personnummer
{{model.efternamn}}, {{model.foernamn}} {{model.personnummer}}
Adress
{{model.adress}}
Telefon dagtid Telefon annat
{{model.telefonDagtid}} {{model.telefonAnnat}}
E-post
{{model.epost}}
Fullt arbetsförd
{{model.fulltArbetsfoer}}

Premiebetalning

Betalsätt Betalperiod
{{model.betalsaett}} {{model.betalperiod}}
Bank (Autogiro) Kontonummer (Autogiro)
{{model.bank}} {{model.kontonummer}}

Försäkringstagare

Arbetsgivarens namn Organisationsnummer
{{model.arbetsgivarensnamn}} {{model.orgnummer}}
Förnamn Efternamn
{{model.foersaekringstagareFoernamn}} {{model.foersaekringstagareEfternamn}}
Personnummer
{{model.foersaekringstagarePersonnummer}}

Betalare

Namn / företag Kontaktperson
{{model.betalareNamn}} {{model.betalareKontaktperson}}
Personnummer / organisationsnummer
{{model.betalareOrgnummer}}
Adress
{{model.betalareAdress}}
E-post Telefon
{{model.betalareEmail}} {{model.betalareTelefon}}

Genom betalning av faktura eller via autogiro accepterar betalaren den försäkring vi ställer ut till den försäkrade. Försäkringsbevis sänds till den försäkrade så snart försäkringen är satt i kraft.

Genom att betala faktura eller göra första betalning via autogiro accepterar du den försäkring som vi ställer ut till dig. Villkor finner du i försäkringsbeviset som sänds till dig så snart försäkringen är satt i kraft.

Tack!

Tack för din ansökan. 

Om vi inte behöver några kompletterande upplysningar sätts din försäkring i kraft från den 1:a i nästkommande månad. 

Med vänlig hälsning
DKV Hälsa

Helpline
Telefon: 0770-456 780
Fax: 08-619 62 40
Boka vård: helpline@dkvhalsa.se

Måndag-fredag 8-17

Kundservice
Telefon: 08-619 62 00
Fax: 08-619 62 80
Mejl: admin@dkvhalsa.se
Måndag-fredag 8-16

 

Fakturaadress för vårdgivare
DKV Hälsa
Skaderegleringen
105 39 Stockholm
Mejl: skada@dkvhalsa.se

Postadress
DKV Hälsa
105 39 Stockholm

Leveransadress
Klara Västra Kyrkogata/Klarafaret 1
111 52 Stockholm (större gods)

Vasagatan 10
111 20 Stockholm (bud med mindre försändelser)
 

Följ oss på Facebook